环境友好企业申请表

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环境友好企业申请表
申请企业（盖章）：____________________________
法定代表人：_____________________________
联系人：_____________________________
联系电话：_____________________________
申报时间：_____________________________
填表说明
1．本表一式三份经市环保局签署审核意见后留存一份一份返回当地环保部门存档一份返还企业自存
2．申请表的相关数据必须附有相应的监测报告、验收报告、审批意见等辅助材料
3．相关内容在原表中填写不下的可以另附页
一、企业基本情况
企业名称法人代码
企业地址邮政编码
电话传真职工人数
企业类型国民经济行
业分类代码年产值
（万元）
所属行业
二、产品、能源与原辅材
（一）主要产品及生产规模
序号产品名称单位年产量
（二）能源耗用情况
种类单位年用量备注
1.电万度/年
2.总用水量
其中：自来水
地下水
其它万吨/年
3.燃煤万吨/年
4.燃油吨/年
5.天然气标立方米/年
6.蒸汽吨/年
（三）主要原辅材料消耗情况
序号原辅料名称单位年用量备注
三、企业治污、排污状况
（一）废水污染物排放情况及治理措施
废水实际排放量/总量控制指标值（万吨/年）
污染物名称实际排放浓度
(mg/L)国家标准值
(mg/L)排放总量
（吨/年）企业总量控制指标值（吨/年）
COD
氨氮
废水治理
设施及
运行状况
（二）废气污染物排放情况及治理措施
废气实际排放量/总量控制指标值（万Nm3/年）
污染物名称实际排放浓度
(mg/m3)国家标准值
(mg/m3)排放总量
（吨/年）企业总量控制指标值（吨/年）
SO2
烟尘
粉尘
废气治理
设施及
运行状况
（三）厂界噪声排放及控制措施
监测点位昼间噪声值/标准值（dB）夜间噪声值/标准值（dB）是否敏感点
噪声污染
控制措施
（四）固体废弃物
固废产生量
（万吨/年）综合利用量
（万吨/年）综合利用方式和去向固废处置量
（万吨/年）
固废处置措施
四、企业环境保护工作进展
（一）污染控制与清洁生产
1.单位产品水耗（吨/单位产品）属何种水平国际先进水平
国内先进水平
市内先进水平
市内一般水平
2.单位产品综合能耗（折合吨标煤/单位产品）属何种水平国际先进水平
国内先进水平
市内先进水平
市内一般水平
3.单位工业产值污染物排放量（吨/万元）废水：属何种水平国际先进水平
COD：国内先进水平
废气：市内先进水平
SO2：市内一般水平
4.固体废物综合利用率属何种水平国际先进水平
国内先进水平
市内先进水平
市内一般水平
5.工业固体废物处置率6.危险废物安全处置率
7.环保设施
运转率
8.主要排污口是否安装污染物在线监控设施9、监控设施正常运转率
10.是否通过清洁生产审核是通过时间
证书号正在审核之中预计完成时间：
否
11.是否通过ISO14001认证是通过时间
证书号正在审核之中预计完成时间：
否
（二）环境管理
12.新、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率13.新、改、扩建项目“三同时”制度执行率
14.是否进行了排污申报登记15．是否有排污许可证
16.企业年交纳排污费总额每月应交纳排污费金额
17.企业有无专门的环境管理机构有机构名称
无
18.企业有无专门的环境管理制度有19.有无完整的环境保护档案有
无无
否
20.厂区绿化与美化绿化率：
五、环保部门审查意见
当地环保部门核查情况
及意见
单位名称（章）
年月日
市环保局
审核意见
单位名称（章）
年月日
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